مطالب این مقاله :

                                                          هم هوایی عادی

                                                  بیماری کوه حاد ( کوه گرفتگی )

                                                  ادم مغزی  ناشی از ارتفاع بالا

                                                  ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا

                                                          درمان AMS

                                                            پیشگیری

                                                          قوانین طلایی

هم هوایی  فرآیندی است که در آن بدن با کاهش اکسیژن قابل دسترس در ارتفاعات بالا سازش پیدا می کند. هم هوایی فرآیندی کند است و در طی روزها تا هفته ها صورت می گیرد.

ارتفاع بالا به صورت زیر تعریف می شود :

-         ارتفاع زیاد : 2500تا3500متر

-         ارتفاع بسیار زیاد 3500تا5500 متر

-         ارتفاع فوق العاده زیاد : بالای6000متر

به هر حال ، معمولا نگرانی چندانی در مورد ارتفاعات حدود 2500 متر نداریم چون کوه گرفتگی به ندرت در پایین تر از این ارتفاع روی می دهد.

تغییرات فیزیولوژیکی  طبیعی مشخصی  در هر فردی که به ارتفاعات می رود روی می دهد :

-         تنفس سریع ( تنفس سریعتر ، عمیق تر ، یا هر دو )

-         تنگی نفس در طی فعالیت

-         تغییر الگوی تنفس در شب

-         بیدار شدن مکرر در شب

-         افزایش ادرار

زمانی که فرد به طرف بالا صعود می کند ، فشار هوا کاهش می یابد ( هر چند هوا هنوز هم 21% اکسیژن دارد) و هر نفسی که می کشیم حاوی ملکول های   اکسیژن کمتر و کمتری است. فرد برای به دست آوردن اکسیژن باید کار بیشتری – با تنفس سریعتر و عمیق تر – انجام دهد. این موضوع به ویژه هنگام فعالیت هایی نظیر بالا رفتن از سربالایی قابل مشاهده است. تنگی نفس  به هنگام فعالیت ، تا زمانی که حس تنگی نفس به سرعت با استراحت برطرف شود ، امری طبیعی می باشد. افزایش در تنفس امری حیاتی است. در نتیجه باید از هر چیزی که تنفس را کاهش می دهد مثلا الکل و برخی داروها پرهیز کنیم . با وجود داشتن افزایش تنفس ، بدست آوردن سطوح طبیعی اکسیژن خون در ارتفاع بالا غیر ممکن است.

افزایش تنفس پیوسته ، منجر به کاهش دی اکسید کربن در خون – یک محصول زائد متابولیک که به وسیله ریه ها دفع می شود – می شود. دی اکسید کربن در خون علامت مهمی برای مغز است که زمان نفس کشیدن است ، در نتیجه اگر میزان آن کم باشد ، انگیزه تنفس کند می شود ( کمبود اکسیژن علامت بسیار ضعیف تری است ، و به عنوان سوپاپ اطمینان نهایی عمل می کند. ) . تا زمانیکه بیدار هستید مشکل چندانی برای تنفس آگاهانه وجود ندارد ، اما در شب به علت عمل تعادل رفت و آمدی بین این دو آغاز کننده تنفسی ، الگوی تنفس غیر عادی توسعه پیدا می کند. تنفس دوره ای شامل دوره های تنفس طبیعی که به تدریج کند می شود ، حبس نفس ، و دوره بهبودی مختصر تنفس می باشد. این بیماری ارتفاع نیست. ممکن است اندکی با هم هوایی بهبود یابد ، اما معمولا تا قبل از فرود بر طرف نمی شود. تنفس دوره ای می تواند باعث نگرانی زیادی شود :

-         در فردی که در طی مرحله حبس نفس بیدار می شود و می داند که تنفس او متوقف شده است.

-         در فردی که در مرحله تنفس سریع پس از حبس نفس ( بهبودی ) بیدار می شود و فکر می کند تنگی نفس دارد و به ادم ریوی ناشی از ارتفاع زیاد ( HAPE ) دچار شده است.

-         در فردی که بیدار می شود و در می یابد نفس بغل دستی اش قطع شده است.

در دو مورد اول چند لحظه انتظار ، الگوی تنفس طبیعی را برقرار خواهد کرد. در مورد آخری ، بغل دستی در حال خواب بالاخره نفس خواهد کشید ، هر چند دوره های تنفس دوره ای احتمالا تا بیدار شدن او ادامه خواهد یافت. اگر علائم تنفس دوره ای مشکل ساز هستند ، دارویی به نام استازولامید ممکن است مفید واقع شود.

در طی سازش ، تغییرات قابل توجهی در شیمی بدن و تعادل مایع صورت می گیرد. مرکز اسمزی ، که " غلظت " خون را شناسایی می کند ، مجددا تنظیم می شود به طوریکه خون غلیظ تر می شود. این امر منجر به پر ادراری در ارتفاع می شود چون کلیه ها مایع بیشتری ترشح می کنند. دلیل این باز تنظیم مشخص نیست ، هر چند بر اثر آن هماتوکریت ( غلظت سلول های قرمز خون ) افزایش می یابد و احتمالا تا حدی توانایی حمل اکسیژن خون را بهبود می دهد ؛ و نیز با تمایل به ایجاد ادم مقابله می کند. ادرار بیش از حد معمولی در ارتفاعات عادی می باشد.اگر در شما اینچنین نیست ، ممکن است بدنتان دچار کمبود آب باشد یا ممکن است روند هم هوایی در شما به خوبی صورت نمی گیرد.

                                     بیماری کوه ( کوه گرفتگی ) حاد

کوه گرفتگی حاد ( AMS ) مجموعه ای از علائم است که نشان می دهد بدن تان با ارتفاع فعلی سازش پیدا نکرده است .

وقتی  صعود می کنید ، بدنتان  با اکسیژن رو به کاهش (hypoxia ) سازش پیدا می کند. در هر لحظه ، ارتفاع " ایده آلی " وجود دارد که در آنجا بدنتان در تعادل است ؛ به احتمال زیاد این آخرین ارتفاعی است که در آن خوابیده اید. بالاتر از این محل منطقه خاکستری نامحدودی است که بدنتان می تواند سطوح پایین تر اکسیژن را تحمل کند ، اما نسبت به آن کاملا سازش پیدا نکرده اید. اگر به بالای حد بالاتر این منطقه بروید ، اکسیژن کافی برای مناسب کار کردن بدن تان وجود ندارد و علائم مشکل کاهش اکسیژن بافت ظاهر می شود – این AMS است. اگر به ارتفاعی بیش از آنچه که برای آن آمادگی دارید بروید ، بیمار می شوید.

این " منطقه تحمل " با هم هوا شدن ، همراه شما به بالا می رود. هر روز ، با صعود به بالا ، به ارتفاعی بالاتر سازش پیدا می کنید ، در نتیجه منطقه تحمل تان به آن ارتفاع در بالای کوه گسترش پیدا می کند. بهترین شیوه ، محدود کردن صعود روزانه  به بالا جهت باقی ماندن در محدوده این منطقه تحمل است.

مکانیسم های دقیق AMS کاملا درک نشده است ، اما فکر می کنند علت این علائم تورم خفیف بافت مغز در واکنش به کاهش اکسیژن بافت است. اگر این تورم بیش از حد پیش رود ، اختلال قابل توجهی در مغز روی می دهد ( رجوع کنید به بخش بعدی ، در مورد HACE ) . این مشکل بافت مغزی باعث بروز تعدادی علامت می شود ؛ به طور کلی آنچه بروز می کند سردرد است که همراه با تعدادی از علائم دیگر روی می دهد.

تشخیص AMS زمانی صورت می گیرد که سردرد ، به همراه یک یا چند علامت زیر پس از صعود اخیر به بالای ???? متر بروز می کند :

-         از دست دادن اشتها ، تهوع ، یا استفراغ

-         خستگی یا ضعف

-         سرگیجه یا گیجی

-         مشکل در خواب

تمام این علائم ممکن است از خفیف تا شدید متغیر باشد. سیستم امتیاز دهی بر اساس معیار های Lake Louis توسعه پیدا کرده است ؛ برای روش ساده ارزیابی شدت AMS یک فرد نگاهی به پرسشنامه AMS بیندازید.

AMS را با خماری بد یا بدتر همانند دانسته اند. به هر حال ، چون علائم AMS خفیف می تواند تا حدی مبهم باشد ، یک قاعده سرانگشتی مفید به این صورت است : اگر در ارتفاع احساس ناخوشی می کنید این کوه گرفتگی است ، مگر اینکه توضیح روشن دیگری داشته باشید ( نظیر اسهال ) .

هر کس که به ارتفاعات می رود ممکن است دچار AMS شود. این عمدتا به فیزیولوژی ( ژنتیک ) فردی و میزان صعود ارتباط دارد ؛ سن ، جنسیت ، آمادگی جسمانی ، یا تجربه ارتفاع قبلی هیچ تاثیر قابل توجهی ندارد. برخی به سرعت هم هوا می شوند و می توانند با سرعت صعود کنند ؛ دیگران به آرامی سازش پیدا می کنند و حتی با صعود آرام هم دچار مشکل می شوند. عواملی وجود دارند که درک نمی کنیم ؛ یک فرد ممکن است علیرغم داشتن برنامه سفر مشابه ، در یک سفر دچار AMS شود و در دیگری نشود. متاسفانه ، هیچ روشی برای پیش بینی اینکه چه کسی احتمالا در ارتفاعات دچار کوه گرفتگی می شود ؛ یافت نشده است.

تعداد افرادی که به اشتباه بر این باورند که سردرد در ارتفاعات " طبیعی " است قابل توجه است ، ( اما ) اینگونه نیست . انکار کردن هم امری معمول است – موافق باشید بپذیرید که بیماری ارتفاع دارید ، این اولین گام برای برون رفت از مشکل است. دچار کوه گرفتگی شدن خوب است ، برای هر کسی می تواند اتفاق بیفتد . مردن بر اثر کوه گرفتگی خوب نیست. با اطلاعات موجود در این مقاله ، باید قادر باشید از شکل های شدید و مرگبار بیماری ارتفاع اجتناب کنید.

                            ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا ( HACE )

AMS طیفی از بیماری ، از خفیف تا مرگبار است. در انتهای " به شدت بیمار " این طیف ، ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا قرار دارد ؛ و این زمانی است که مغز ورم می کند و کارکرد مناسب آن متوقف می شود. HACE می تواند سریعا پیشرفت کند ، و می تواند در حدود چند ساعت تا یک تا دو روز مرگبار شود. افراد مبتلا به این بیماری سردرگم هستند ، و ممکن است تشخیص ندهند که بیمار هستند.

خصوصیت متمایز کننده HACE تغییر در توانایی فکر کردن است. ممکن است سردرگمی ، تغییرات در رفتار ، یا رخوت وجود داشته باشد. ناهماهنگی مشخصی هم وجود دارد که ataxia نامیده می شود، که راه رفتن به صورت تلوتلو خوردن است ، شبیه به شیوه ای که فرد بسیار مست راه می رود. این فقدان هماهنگی ممکن است مختصر باشد ، و باید به طور ویژه ای در مورد آن امتحان به عمل آید. از فرد بیمار بخواهید که روی خط مستقیم راه برود. ( آزمون tandem gate  ) . خط مستقیمی را روی زمین بکشید ، و از او بخواهید که در طول این خط راه برود ، و یک پا را درست روبروی پای دیگر قرار دهد ، به طوریکه پاشنه پای جلو درست روبروی انگشتان پای عقب قرار گیرد. خودتان هم این آزمون را انجام دهید. شما باید بتوانید بدون مشکل آن را انجام دهید. اگر برای ماندن روی خط تقلا کند ( مانند حفظ تعادل بر روی طنابی در ارتفاعی بالا ) ، نتواند روی آن بایستد ، بیفتد ، یا حتی  بدون کمک نتواند سرپا بایستد ، در این آزمون مردود هستند و باید فرض کرد که HACE دارند. فرود بلادرنگ بهترین درمان HACE است . این امر از نهایت فوریت برخوردار است ، و نمی توان تا صبح منتظر ماند ( متاسفانه HACE اغلب در شب بروز می کند ) . تاخیر ممکن است مرگبار باشد. لحظه ای که این بیماری تشخیص داده می شود ، لحظه ای است که باید به آماده کردن چراغ قوه ها ، همراهان ، باربر ها و هر آنچه برای پایین بردن این فرد ضروری است پرداخت. فرود باید به آخرین ارتفاعی باشد که در آن بدون احساس ناراحتی بیدار شده اند. به یاد داشته باشید که اکثریت زیادی از موارد HACE در افرادی ظاهر می شود که با داشتن علائم AMS صعود می کنند ، این احتمالا ارتفاعی است که شخص دو شب قبل را در آنجا خوابیده است. اگر مطمئن نیستید ، فرود به میزان 1000-500 متر نقطه شروع خوبی است. درمان های دیگر شامل اکسیژن ، کیسه پر فشار ، و دگزامتازون می باشد. اینها معمولا اقدامات موقتی قبل از فرود می باشند.

اگر افراد مبتلا به HACE سریع و به اندازه کافی پایین بیایند معمولا زنده می مانند و به طور کامل بهبودی می یابند. تلوتلو خوردن به هنگام راه رفتن ممکن است تا چندین روز پس از پایین آمدن از ارتفاع ادامه یابد. با کامل شدن بهبودی ، و از بین رفتن علائم ، صعود مجدد با احتیاط قابل قبول است.

                        ادم ریوی ناشی از ارتفاع زیاد ( HAPE )

شکل دیگر کوه گرفتگی شدید ، ادم ریوی ناشی از ارتفاع زیاد ، یا جمع شدن مایع در ریه ها می باشد. هر چند این بیماری اغلب همراه با AMS ظاهر می شود ، احساس نمی شود که ارتباطی با آن داشته باشد و علائم شاخص AMS ممکن است دیده نشود. نشانه ها و علائم HAPE شامل هر کدام از موارد زیر است :

-         خستگی بسیار زیاد

-         تنگی نفس به هنگام استراحت

-         تنفس سریع و سطحی

-         سرفه ، احتمالا با خلط سینه کف دار یا صورتی

-         تنفس با صدای غرغر یا خرخر

-         سفتی ، پری سینه یا جمع شدن خلط سینه

-         لبها یا ناخنهای دست آبی یا خاکستری رنگ

-         خواب آلودگی

HAPE معمولا در شب دوم صعود اتفاق می افتد ، و در کوه نوردان یا راه پیمایان جوان و تندرست شایع تر است.

در برخی افراد ، کاهش اکسیژن بافت در ارتفاع بالا سبب انقباض برخی رگ های خونی در ریه ها می شود ، که باعث می شود تمام خون از تعداد محدودی رگ که منقبض نشده اند عبور کند. این مسئله به طور قابل توجهی فشار خون را در این رگ های افزایش می دهد و منجر به نشت با فشار بالای مایع از رگ های خونی به ریه ها می شود. فعالیت و قرار گرفتن در معرض هوای سرد می تواند فشار خون ریوی را بالا ببرد و ممکن است به شروع یا بدتر شدن HAPE کمک کند. فرود بلادرنگ درمان منتخب برای HAPE است ؛ مگر اینکه اکسیژن در دسترس باشد ، تاخیر ممکن است مرگبار باشد. به آخرین ارتفاعی که بیمار به هنگام بیدار شدن احساس خوبی داشته فرود بیایید. فرود ممکن است به علت خستگی شدید و نیز احتمالا به علت گیجی ( به واسطه ناتوانی در رساندن اکسیژن کافی به مغز ) دشوار باشد ؛ HAPE  اغلب در شب روی می دهد ، و ممکن است با فعالیت بدتر شود. این بیماران اغلب نیاز به حمل شدن دارند.

 در افراد با HAPE شدید شایع است که دچار HACE هم بشوند که علت احتمالا سطوح بسیار پایین اکسیژن در خون شان ( معادل با صعود سریع پیوسته ) است.

HAPE به سرعت با فرود برطرف می شود ، و یک یا دو روز استراحت در ارتفاعی پایین تر می تواند برای بهبودی کامل کافی باشد. زمانی که علائم به طور کامل رفع شد ، صعود مجدد با احتیاط قابل قبول است.

HAPE ممکن است با تعداد دیگری از مشکلات تنفسی اشتباه شود:

سرفه ناشی از ارتفاع بالا و برونشیت هر دو به وسیله سرفه مداوم با یا بدون تولید خلط مشخص می شوند. تنگی نفس به هنگام استراحت ، و خستگی شدید وجود ندارد. اگر یک pulse oximeter در دسترس باشد ، اشباع های اکسیژن عادی normal oxygen saturations  ( برای ارتفاع ) اندازه گیری می شود.

تمایز سینه پهلو از HAPE می تواند دشوار باشد. تب در HAPE شایع است و ثابت نمی کند مریض دچار سینه پهلو است. سرفه و بالا آوردن خلط سبز یا زرد ممکن است در HAPE روی دهد ، و هر دو می توانند سبب سطوح پایین اکسیژن خون شوند. آزمون تشخیصی ( و درمان ) فرود است – HAPE به سرعت بهبود خواهد یافت. اگر بیمار با فرود آمدن بهتر نشد ، آنگاه به فکر آنتی بیوتیک ها باشید. در ارتفاع ، HAPE بسیار شایع تر و خطرناک تر از سینه پهلو است ؛ کوه نوردان زیادی بر اثر HAPE ، زمانی که به اشتباه درمان سینه پهلو در آنها انجام شده است ، جان داده اند.

آسم هم ممکن است با HAPE اشتباه شود. خوشبختانه ، به نظر می رسد مبتلایان به آسم در ارتفاع نسبت به سطح دریا بهتر عمل می کنند. اگر فکر می کنید آسم است ، داروهای آسم را امتحان کنید، اما اگر شخص در زمانی نسبتا سریع بهبود نیافت فرض را بر این بگیرید که HAPE است و درمان را مطابق با آن انجام دهید.

                                    درمان کوه گرفتگی حاد ( AMS  )

درمان عمده AMS ، استراحت ، مایعات ، و مسکن های ملایم است : استامینوفن ( پاراستامول ) ، آسپیرین ، یا ایبوپروفن. این داروها علائم بدتر شونده را پنهان نخواهد کرد. روند رو به جلو طبیعی در مورد AMS بهتر شدن است ، و اغلب به طور ساده ، استراحت در ارتفاعی که در آن بیمار شدید ، درمان مناسبی است. بهبودی معمولا در ظرف یک یا دو روز روی می دهد ، اما ممکن است تا سه یا چهار روز هم  طول بکشد. یک گزینه هم فرود می باشد ، و بهبودی بسیار سریع خواهد بود.

سوالی که مکررا پرسیده می شود این است که چگونه سردرد مربوط به ارتفاع را تشخیص دهیم. ( به قانون طلایی 1 مراجعه کنید ) . سردرد های ارتفاع معمولا شدید و مداوم هستند و اغلب نشانه های دیگر AMS هم دیده می شود ؛ درد بیشتر در قسمت جلو سر است ( اما ممکن است در هر قسمت دیگر هم باشد ) ، و ممکن است با خم شدن بدتر شود. به هر حال ، سردرد علت های دیگری هم دارد و می توانید آزمایش تشخیصی/ درمانی ساده ای را انجام دهید. کم شدن آب بدن علت متداول سردرد در ارتفاعات است. یک لیتر مایع بنوشید و چند استامینوفن یا یکی از مسکن های ذکر شده در بالا را مصرف کنید. اگر سردرد به طور کلی برطرف شد ( و علائم دیگر AMS را ندارید ) بسیار بعید است که علت آن AMS باشد.